La storia insegna che quando i fallimenti non vengono adeguatamente elaborati essi tendono inesorabilmente a riprodursi. Questo avviene in Sardegna, ormai da qualche decennio, nell’affrontare quella che è divenuta la priorità più drammatica ed urgente: la negazione di un diritto costituzionalmente garantito, il Diritto alla salute. Sono tanti i cittadini, gli operatori sanitari, le associazioni dei malati e di volontariato, le società scientifiche, che si pongono una domanda che rimane drammaticamente senza risposta: quali sono le cause che hanno determinato un decadimento così rovinoso della organizzazione sanitaria in Sardegna?
Naturalmente non esiste un’unica causa palingenetica, ma può essere utile soffermarsi ad esaminare quali possono essere i processi che più hanno inciso per poi introdurre i necessari correttivi.
Prossimità distante
La prima di queste cause, forse la più importante, è stata quella di non aver capito, o di non aver voluto capire, che il nodo strutturale irrisolto della organizzazione sanitaria nell’isola è il “territorio”: la mancanza di una adeguata e diffusa rete di servizi di prossimità. In tutti questi anni, a causa di evidenti limiti di natura politica e culturale, si è insistito, caparbiamente ed egoisticamente, in una sequenza di scelte che hanno finito per accentuare quella che, con un brutto termine, viene definita la distorsione “ospedalocentrica”: risorse, personale, apparecchiature che storicamente hanno favorito i grandi hub ospedalieri a tutto discapito dei servizi territoriali.
Una scelta che si è rivelata dannosa per gli stessi ospedali che, gravati da una routine impropria, hanno visto le loro strutture (pronto soccorso e reparti di degenza) intasate da ricoveri inappropriati, impedendo così di esercitare compiutamente quella che è la loro funzione primaria: una diagnostica e una terapia più fine e sofisticata. La prima drammatica conseguenza di tutto questo è stata il venire meno di un diritto che la Costituzione individua sia come bene proprio del cittadino che come interesse pubblico della società: il diritto alla salute. Una questione che si è caricata oltre che di una decisiva importanza politica anche di una drammatica valenza etica e morale: l’uguaglianza delle persone difronte alla malattia, rispetto ad un confine ultimo, quello tra la vita e la morte.
Se infatti qualcuno può curarsi e qualche altro no, se a molti è negata la dignità della cura sulla base della propria condizione economica o solo per il fatto di vivere in una parte dimenticata dell’isola rispetto ad una privilegiata, allora ad essere messi in discussione sono principi fondanti della civile convivenza. La Sardegna presenta, infatti, la più alta percentuale di cittadini (il 23%, un sardo su quattro) che rinunciano alle cure, per motivi economici o per la interminabile lunghezza delle liste d’attesa. La conseguenza è che chi ha i soldi si rivolge alla medicina privata, gli altri desistono dalle cure.
L’isola è infatti agli ultimi posti tra le regioni italiane per quanto riguarda l’attuazione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza): le prestazioni e i servizi che il SSN è tenuto a fornire a tutti i cittadini gratuitamente o dietro il pagamento di un una quota di partecipazione (ticket). Nell’isola vi sono 561 sedi vacanti di medicina generale. Questo significa che, al momento, sono oltre seicentomila i sardi cui viene negata l’assistenza di base a causa della mancanza del “medico di famiglia” e del “pediatra di base”. Una inaccettabile e dolorosa condizione di diseguaglianza.
Cambiare la rotta
Quello che sconcerta è che oramai questi dati vengono snocciolati come una sorta di cinica litania, dimenticando che dietro quei numeri, quelle percentuali, quei più e quei meno, si nascondono donne e uomini in carne ed ossa, la loro sofferenza, la loro frustrazione, la loro rabbia. Si pone allora la necessità ineludibile di avviare una vera e propria rivoluzione copernicana, un cambio di paradigma, una inversione di tendenza che ponga al centro il “territorio”. Una organizzazione sanitaria incentrata sui servizi di prossimità: Ospedali e Case di comunità, assistenza domiciliare, telemedicina, centrali operative territoriali, Aggregazioni Funzionali Territoriali (reti di medici di medicina generale che garantiscono la copertura assistenziale h:24 e sette giorni su sette).
Fondamentale dovrà essere il ruolo esercitato dai Medici di Medicina Generale, attraverso un loro utilizzo razionale ed efficace ed un loro impegno convinto e generoso all’interno dei servizi territoriali. Una scelta difficile, complessa che necessiterà di tempo e di un forte potere di convincimento, che solleverà molte resistenze perché metterà in discussione privilegi e rendite di posizione consolidati. Decisioni impegnative perché non paganti sul piano clientelare ed elettorale, soprattutto se raffrontate alle facili promesse di nuovi ospedali. Decisivo sarà innanzitutto evitare il fallimento dei costosi investimenti legati alla Missione 6 del PNRR, finalizzati proprio alla creazione della medicina del territorio.
Bisognerà fare in modo che le Case di comunità e gli Ospedali di comunità appena costruiti non diventino delle cattedrali nel deserto: edifici vuoti, monumenti innalzati alla incapacità ed insipienza di chi li ha realizzati, targhe ed insegne dietro cui nascondere il nulla. Tutto questo non significa trascurare i grandi hub ospedalieri. Anzi. Gli ospedali devono essere liberati da una routine paralizzante ed essere ricondotti alla loro funzione primaria di diagnosi e cura. Ogni presidio ospedaliero deve avere una propria missione specialistica in sinergia con il territorio. Si dirà, ma per farli funzionare ci vuole il personale sanitario? La mancanza dei medici è spesso diventata un alibi dove nascondere incapacità ed inadeguatezza.
A questo proposito sarebbe necessaria una vera e propria operazione trasparenza: è possibile conoscere finalmente il reale numero dei medici che lavorano nel Servizio Sanitario Regionale, ma soprattutto come vengono utilizzati e come sono distribuiti sul territorio regionale? La risposta in tutti i casi non potrà continuare ad essere il ricorso a dei meri palliativi, spesso costosi e perfino dannosi: medici a gettone, medici già in pensione, medici stranieri, il ricorso alle prestazioni aggiuntive. La verità è che il personale sanitario che lavora nel pubblico è drammaticamente sottopagato. Ad essi deve essere riconosciuta per intero la professionalità, la competenza, l’abnegazione e il sacrificio che ogni giorno vengono profusi per alleviare le sofferenze dei pazienti. Bisogna rendere appetibile sul piano economico e professionale il lavoro nelle aree svantaggiate.
Prevedere una remunerazione differenziata per chi opera in contesti sanitari difficili (PS ed emergenza-urgenza). Limitare gli effetti nefasti del contenzioso medico e della medicina difensiva. Cambiare i modelli organizzativi (uso delle apparecchiature e dei turni di lavoro). Modificare sino a cancellarle le vergognose modalità dell’attività intramoenia. Per ultimo sarebbe opportuno sanare il prima possibile alcune storture incomprensibili. È pensabile che gli operatori sanitari che lavorano nel più importante ospedale dell’isola, il Brotzu, siano pagati meno rispetto a quanti lavorano negli altri presidi ospedalieri della regione?
È accettabile che un’isola dove la prima causa di morte sono i tumori, dove la speranza di vita alla nascita è significativamente minore in confronto con il dato nazionale, non si sia ancora dotata - nonostante esista una legge regionale approvata ben 14 anni fa - di un Registro Regionale dei Tumori? Lo strumento capace di fornire tutti quei dati epidemiologici necessari per conoscere la reale incidenza e prevalenza delle patologie oncologiche e la loro distribuzione sul territorio regionale. Infine, alcune considerazioni su una delle cause che impediscono ai sardi di curarsi: le interminabili liste d’attesa.
In tutti questi anni sono aumentati in modo significativo i tetti di spesa per l’acquisto di prestazioni di specialistica ambulatoriale determinando quello che viene chiamato “effetto spugna”: più risorse al privato convenzionato finiscono per incrementare la domanda, che a sua volta finisce per reclamare altre risorse. Un meccanismo perverso che deve essere spezzato attraverso il potenziamento delle strutture pubbliche, la individuazione di criteri stringenti di appropriatezza per esami e visite specialistiche, una concreta e tangibile razionalizzazione dei CUP. A monte di tutto questo vi è però il tentativo da parte del Governo Meloni di smantellare il SSN. Un processo strisciante che ha come finalità la privatizzazione della sanità pubblica e che passa attraverso un aumento della spesa “out of pocket” (di tasca propria dei cittadini) e dalla crescita dei servizi erogati da soggetti privati accreditati.
Anche in Sardegna in questi ultimi anni abbiamo assistito ad un aumento corposo della spesa regionale a favore del privato convenzionato, in specie della specialistica ambulatoriale e delle strutture private convenzionate (vedi Mater Olbia). Una linea di tendenza questa che deve essere rapidamente invertita con scelte che concretamente siano finalizzate a sostenere la medicina pubblica. Per fare tutto questo si pone la necessita di un lavoro di lunga lena, difficile ed impervio, che deve essere iniziato il più presto possibile. Nessuno si aspetta risultati clamorosi nell’immediato. L’importante però è imboccare la buona strada, iniziare quella rivoluzione copernicana che forse potrà salvare la sanità sarda dal baratro lungo cui sembra essersi incamminata.
